Adolygiad Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru yn nodi risgiau sylweddol i gleifion a gaiff eu rhyddhau o wardiau iechyd meddwl ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Gwnaed y penderfyniad i gynnal yr adolygiad yn sgil ein gwybodaeth mewn perthynas â gwasanaethau iechyd meddwl y bwrdd iechyd. Roedd hyn yn cynnwys digwyddiadau difrifol, materion a nodwyd drwy arolygiadau blaenorol gan AGIC a'r pryderon y rhoddwyd gwybod i AGIC amdanynt gan y cleifion, y cyhoedd a chwythwyr chwiban ymhlith y staff.   

Roedd yr adolygiad yn canolbwyntio ar ansawdd a diogelwch y trefniadau ar gyfer rhyddhau cleifion sy'n oedolion o unedau iechyd meddwl i gleifion mewnol i'r gymuned. Ystyriodd yr adolygiad y polisïau a'r gweithdrefnau priodol sydd ar waith, gwerthusiad o gofnodion y cleifion a gwybodaeth a gafwyd drwy gynnal cyfweliadau gydag amrywiaeth o staff a oedd yn gweithio yng ngwasanaethau iechyd meddwl y bwrdd iechyd.

Drwy gydol yr adolygiad, gwnaeth AGIC 40 o argymhellion ar gyfer gwella. Gan fod arwyddocâd rhai o'r pryderon ynghylch diogelwch y cleifion yn sylweddol, rhoddwyd llythyr sicrwydd ar unwaith i'r bwrdd iechyd, ac yn dilyn hynny, roedd yn ofynnol iddynt gyflwyno cynllun gwella ar unwaith i AGIC.

Prif Ganfyddiadau

Cyfathrebu a Rhannu Gwybodaeth

Gwelsom fod sawl system ar gyfer cofnodion clinigol cleifion ar waith, gan gynnwys cofnodion papur a sawl system electronig. Roedd y rhain yn ddiffygiol ac yn peri risgiau sylweddol i ddiogelwch cleifion yn dilyn eu rhyddhau o'r ysbyty. Nid oedd y system gofnodion yn cael ei defnyddio'n gyson gan y staff ac nid oedd pob system ar gael i bob aelod o'r staff a oedd yn gysylltiedig â thaith y claf. Nid oedd y staff yn gallu cael gafael ar wybodaeth hanfodol mewn modd amserol bob amser. At hynny, nid oedd hyfforddiant ffurfiol na chanllawiau ar gael i'r staff ar gyfer yr holl systemau cofnodion clinigol a oedd ar waith.

Nodwyd effeithiolrwydd y cyfathrebu a'r broses o rannu gwybodaeth rhwng y timau cleifion mewnol a'r timau staff cymunedol fel mater sy'n peri pryder. O ganlyniad, gwelwyd enghreifftiau lle y cafodd cleifion eu rhyddhau heb gyfathrebu fawr ddim, os o gwbl, rhwng y timau.

Pryderon Cofnodion y Cleifion

Roedd rhywfaint o dystiolaeth bod gofal a thriniaeth dda yn cael eu rhoi i gleifion, gydag enghreifftiau o waith cydgysylltiedig rhwng y timau cleifion mewnol a'r timau cymunedol mewn perthynas â gofal y cleifion yn yr ysbyty. Fodd bynnag, roedd ansawdd ac argaeledd gwybodaeth yn anghyson, a oedd yn golygu nad oedd yn glir bob amser p'un a gyflawnwyd y gofal a'r gweithredoedd cyfan gan y staff ai peidio.

Roedd asesiadau risg cleifion yn cael eu diweddaru cyn eu rhyddhau o'r ysbyty. Fodd bynnag, prin oedd y dystiolaeth fod cynlluniau wrth gefn/cynlluniau argyfwng neu ddangosyddion atglafychu ar waith i'r cleifion. Yn ogystal, nid oedd y cofnodion bob amser yn dangos bod y cleifion a'u teulu neu ofalwr wedi cael eu cynnwys a bod y staff yn cyfathrebu'n briodol â nhw yn ystod y broses o gynllunio trefniadau rhyddhau.

Nodwyd pryderon sylweddol am ddau glaf a gafodd eu rhyddhau o'r uned iechyd meddwl i gleifion mewnol yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg. Yng nghofnodion y ddau glaf, rhoddwyd ystyriaeth i bryderon sylweddol o ran diogelwch y cleifion, a oedd yn cynnwys y risg o hunan-niwed a hunanladdiad a'r risg o niwed i eraill ar gyfer un claf. Ni roddwyd cynlluniau rheoli cadarn ar waith ar gyfer y naill unigolyn na'r llall fel rhan o'u cynllun rhyddhau, a oedd yn holl bwysig i'w cefnogi'n effeithiol ac i gynnal eu diogelwch wedi iddynt gael eu rhyddhau i'r gwasanaethau cymunedol.

Capasiti a'r Galw am wasanaethau

Roedd y staff yn ymdrechu i ddarparu gwasanaethau iechyd meddwl mewn amgylchiadau heriol iawn, a oedd yn aml yn cael eu gwaethygu gan broblemau yn ymwneud â chapasiti’r staff. Roedd capasiti'r cleifion mewnol a'r staff cymunedol yn effeithio ar eu gallu i gyflawni gofynion llawn eu rolau. Roedd hyn yn cael effaith negyddol ar forâl staff a'u llesiant. Er bod y gwasanaeth wedi gwneud ymdrech i gynyddu'r lefelau staffio, mae'n amlwg bod angen mwy o waith i atgyfnerthu gallu cyffredinol y gwasanaeth i fodloni gofynion y cleifion.

Roedd y galw ar y gwasanaeth yn effeithio ar argaeledd gwelyau yn yr unedau iechyd meddwl. Ar brydiau, roedd cleifion yn cael eu rhyddhau'n gyflymach na'r hyn a gynlluniwyd er mwyn creu lle i gleifion mewnol newydd, ac roedd hyn yn effeithio ar effeithiolrwydd a threfniadau rhyddhau diogel ar gyfer rhai o'r cleifion.

Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr AGIC:

“Mae'n siomedig ein bod wedi nodi risgiau clir o'r fath i ddiogelwch cleifion yn ystod yr adolygiad hwn. Er mwyn helpu i liniaru'r risgiau a chynnal diogelwch y cleifion, mae'n rhaid i'r bwrdd iechyd sicrhau ei fod yn ymdrechu i ymdrin â lefel y camweithrediad mewn perthynas â'r gwaith o reoli cofnodion cleifion, y broses gyfathrebu cyffredinol ym mhob rhan o'r timau iechyd meddwl a'r trefniadau ar gyfer cynllunio gofal a thriniaeth ddiogel ar gyfer achosion o ryddhau cleifion. Bydd AGIC yn monitro'r cynnydd a wneir yn erbyn y 40 o argymhellion a nodwyd yn adroddiad yr adolygiad.” 

Adolygu Ansawdd y Trefniadau Rhyddhau o Unedau Iechyd Meddwl i Oedolion sy’n Gleifion Mewnol yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg