Arolygiad yn nodi'r angen am welliannau sylweddol yn ysbyty iechyd meddwl arbenigol Heatherwood Court
Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) wedi cyhoeddi adroddiad (3 Mawrth) yn dilyn arolygiad o Ysbyty Heatherwood Court ym Mhontypridd, sy'n arbenigo mewn gofal iechyd meddwl.
Er gwaethaf y canfyddiadau cadarnhaol mewn perthynas ag arweinyddiaeth a gwybodaeth y staff am y cleifion, roedd angen gwneud gwelliannau allweddol mewn perthynas â rheoli digwyddiadau a rhoi gwybod amdanynt. O ganlyniad i'r pryderon a nodwyd a'r diffyg sicrwydd o ran y prosesau a oedd ar waith i roi gwybod am ddigwyddiadau, eu cofnodi a dysgu gwersi ohonynt, nodwyd Heatherwood Court fel Gwasanaeth sy'n Peri Pryder. Rydym yn parhau i fonitro'r gwasanaeth er mwyn sicrhau yr ymdrinnir â'r holl welliannau sydd eu hangen yn ddi-oed.
Cwblhaodd AGIC arolygiad dirybudd dros ddau ddiwrnod ym mis Tachwedd y llynedd, gan ganolbwyntio'n benodol ar arweinyddiaeth a llywodraethu a'r broses o roi gwybod am ddigwyddiadau a'u rheoli. Mae lle i 47 o bobl mewn unedau rhywedd unigol yn yr ysbyty adsefydlu diogelwch isel dan glo, sy'n cynnig triniaeth i ddynion a merched ar lwybr gofal iechyd meddwl fforensig.
Gwelodd yr arolygwyr dîm arwain a staff amlddisgyblaethol a oedd yn frwdfrydig ac yn gefnogol ac a oedd yn meddu ar ddealltwriaeth dda o anghenion y cleifion. Roedd taflenni gwybodaeth barod ar gael, a oedd yn ei gwneud yn haws i bob aelod o'r staff ddeall anghenion y cleifion. Roedd hyn yn cael effaith gadarnhaol ar y cleifion mwy heriol a oedd yn fwy agored i niwed, gan alluogi'r staff i ganfod y ffordd orau o helpu yn ystod argyfwng yn gyflym.
Yn ystod yr arolygiad ar y safle, gwelsom fod risgiau i'r cleifion yn cael eu trafod. Ond ni allem fod yn sicr bod trefniadau digonol ar waith o ran rheoli digwyddiadau a rhoi gwybod amdanynt. Ystyriodd yr arolygwyr 47 o ddarnau o ddogfennaeth, a oedd yn cynnwys ffurflenni digwyddiadau cleifion ac atgyfeiriadau diogelu dros gyfnod o naw mis. Gwelsom dystiolaeth o sawl digwyddiad nad oedd yr ysbyty wedi rhoi gwybod i AGIC amdanynt er bod hynny'n ofynnol o dan Reoliadau Gofal Iechyd Annibynnol (Cymru) 2011. Mae'n ofynnol i ddarparwyr a rheolwyr gwasanaethau gofal iechyd annibynnol gydymffurfio â'r rheoliadau hyn. Achosion o hunan-niweidio oedd rhai o'r digwyddiadau yn ymwneud â chleifion na roddwyd gwybod i AGIC amdanynt, lle y bu'n rhaid mynd â'r claf i'r ysbyty. Mae categori anafiadau difrifol y rheoliadau yn berthnasol i ddigwyddiadau o'r fath. Gwelsom hefyd nad oedd nifer o'r ffurflenni digwyddiadau cleifion wedi cael eu hadolygu'n briodol gan un o uwch-reolwyr y gwasanaeth. Ystyriwyd bod hyn yn achos o dorri'r rheoliadau ac felly rydym wedi cyhoeddi hysbysiad diffyg cydymffurfio.
Mae'n ofyniad rheoleiddiol i'r ysbyty sicrhau y caiff rheolwr cofrestredig ei gyflogi. Fodd bynnag, oherwydd problemau staffio ac oedi o ran y gweithdrefnau recriwtio, ni fu unigolyn priodol yn ymgymryd â'r rôl hon ers dros 12 mis. Ystyriwyd bod hyn hefyd yn achos o dorri'r rheoliadau a chyhoeddwyd hysbysiad diffyg cydymffurfio pellach.
Dywedodd Prif Weithredwr AGIC, Alun Jones:
O ganlyniad i'r pryderon a nodwyd yn ystod ein harolygiad, nodwyd Heatherwood Court fel Gwasanaeth sy'n Peri Pryder.
Er ei bod yn gadarnhaol gweld arweinwyr brwdfrydig sy'n meddu ar ddealltwriaeth dda o anghenion y cleifion yn Heatherwood Court, nodwyd yn ystod ein harolygiad fod angen i'r gwasanaeth weithredu er mwyn gwneud nifer o welliannau ar unwaith.
Byddwn yn gweithio'n agos gyda'r darparwr i sicrhau y gwneir cynnydd wrth ymateb i'r pryderon hyn ac y caiff gwelliannau eu gwneud.