Astudiaeth Achos Goleuni ar Arfer Da - Heatherwood Court
Rydym am sicrhau bod gwasanaethau gofal iechyd yn myfyrio ar ein gwaith arolygu a sicrwydd ac yn mesur eu gwasanaethau eu hunain yn erbyn y canfyddiadau hyn, er mwyn ysgogi gwelliannau i wasanaethau. Rydym yn gobeithio y bydd modd i'r canfyddiadau o ran arfer da a ddangosir yn yr astudiaeth achos isod gael eu trosglwyddo rhwng sefydliadau, ac ar draws y gwasanaeth iechyd ehangach er mwyn cefnogi gwelliannau mewn systemau.
Y llynedd, gwnaethom gynnal dau arolygiad dirybudd yn Heatherwood Court ym Mhontypridd mewn ymateb i ddigwyddiadau yn yr ysbyty. Cynhaliwyd yr arolygiadau dros chwe diwrnod ym mis Mehefin a mis Medi 2024, gan ganolbwyntio ar y gofal a ddarperir i gleifion sy'n destun arsylwadau manylach. Mae'r gwelliannau a nodwyd gennym rhwng y ddau arolygiad yn dangos canlyniad cadarnhaol ein dull o ymateb i risgiau i ddiogelwch cleifion sy'n dod i'r amlwg a chydweithio â gwasanaeth sy'n barod i dderbyn ein canfyddiadau.
Yn ystod ein harolygiad cyntaf, nid oedd y prosesau a'r gweithdrefnau a oedd ar waith yn yr ysbyty yn effeithiol o ran rheoli'r risg o atal rhai cleifion rhag cael niwed tra eu bod yn destun arsylwadau manylach. Nid oedd y system ar gyfer gwneud penderfyniadau o ran pa aelodau o'r staff oedd yn cael eu neilltuo i fonitro cleifion yn agos yn ddigon trefnus na thrylwyr i sicrhau bod y penderfyniadau gorau yn cael eu gwneud i sicrhau diogelwch y cleifion. Roedd y cyfarfodydd trosglwyddo wedi'u trefnu'n wael, gyda rhai aelodau o'r staff yn cyrraedd yn hwyr ac yn colli manylion pwysig ynghylch risgiau cleifion. Nid oedd dogfennau allweddol, megis taflenni gwybodaeth barod ac amserlenni staff, yn cyd-fynd â'i gilydd, ac yn aml roedd y staff yn cael eu pennu i gleifion a oedd yn anghyfarwydd iddynt, a oedd yn amharu ar ddatblygu cydberthnasau therapiwtig effeithiol. Gwnaethom ganfod enghreifftiau lle nad oedd y staff yn dilyn y lefelau arsylwi gofynnol, heb fawr o ymgysylltu â'r cleifion, ac yn gweithio shifftiau arsylwi hir heb egwyliau priodol. Roedd y cynlluniau gofal a welsom yn aml yn gyffredinol, wedi'u dyddio, a heb gynnwys digon o ymyriadau wedi'u personoli, gyda rhai yn methu adlewyrchu anghenion arsylwi uwch cyfredol y cleifion.
Bu AGIC yn gweithio'n agos gyda'r gwasanaeth yn dilyn ein harolygiad cyntaf er mwyn cael sicrwydd y byddai camau gweithredu priodol yn cael eu cymryd mewn ymateb i'n pryderon. Yn ystod ein hail arolygiad, roedd yn gadarnhaol gweld y cynnydd a wnaed ers ein harolygiad cyntaf. Roedd yn amlwg bod y staff wedi gweithio'n ddiwyd i adolygu a gweithredu polisïau a oedd wedi arwain at ddull mwy trefnus o reoli risgiau ac at wneud penderfyniadau a oedd yn fwy seiliedig ar wybodaeth ac er lles pennaf y cleifion.
Roedd cyfarfodydd trosglwyddo'r staff wedi gwella'n sylweddol ers ein hymweliad blaenorol. Roedd pob cyfarfod yn fwy strwythuredig ac yn cynnwys disgrifiadau clir o risgiau presennol pob claf, gan gynnwys trafodaethau ar sgoriau Arfarniadau Dynamig o Ymwybyddiaeth Sefyllfaol a Hunan-niweidio Bwriadol. Roedd y wybodaeth a roddwyd i'r staff yn ystod y cyfarfodydd trosglwyddo bellach wedi cael ei chyfleu'n gywir yn y wybodaeth a gofnodwyd ar y taflenni gwybodaeth barod ar gyfer cleifion unigol ac ar amserlenni'r staff.
Drwy gydol ein hail arolygiad, roeddem o'r farn bod y staff yn ymgysylltu'n well â'r cleifion wrth gynnal arsylwadau manylach a oedd yn golygu bod amgylchedd gwell a mwy hamddenol ar yr unedau. Gwelsom yr aelodau o'r staff yn cydymffurfio â'r lefel ofynnol o arsylwadau manylach ar gyfer eu cleifion bob amser.
Yn dilyn ein harolygiad cyntaf, roedd yr ysbyty wedi dechrau lanlwytho dogfennaeth bapur i system electronig newydd. Er ei bod yn system newydd, roedd yn amlwg yn ystod ein hail ymweliad bod gwaith wedi'i wneud i wella'r amrywiaeth eang o ddogfennaeth y cleifion. Gwelsom dystiolaeth o gynlluniau gofal ac asesiadau risg wedi'u personoli'n well. Roedd dull ar y cyd gwell ar waith o ran nodi risgiau presennol y cleifion drwy'r asesiadau risg a dogfennaeth arall fel taflenni gwybodaeth barod a chynlluniau diogelwch a chymorth a oedd yn fanwl ac yn gynhwysfawr.
Gwnaethom hefyd nodi gwelliant sylweddol yn y trefniadau ar gyfer dyrannu aelodau o staff i'r cleifion er mwyn cynnal arsylwadau manylach. Dangosodd yr aelodau o'r staff a oedd yn arwain y cyfarfodydd trosglwyddo ac yn cynllunio'r amserlenni shifftiau lefel well o oruchwyliaeth ac arweinyddiaeth. Gwelsom fod pob amserlen shifft yn cynnwys manylion perthnasol am bob aelod o'r staff, megis ei rywedd ac am ba hyd y bu'n gweithio yn yr ysbyty. Roedd hyn yn helpu i sicrhau mai dim ond aelodau o staff â phrofiad o weithio gyda chleifion yn yr ysbyty oedd yn cael eu dyrannu i gynnal arsylwadau manylach.
Mae'r astudiaeth achos hon yn rhoi esiampl gadarnhaol o sut mae lleoliadau yn bwrw ati i wneud gwelliannau yn dilyn ein gwaith arolygu a sicrwydd, ac mae'n dangos gwerth rhannu'r gwersi a ddysgwyd a'r ddealltwriaeth a feithrinwyd er mwyn ysgogi gwelliannau mewn gwasanaethau gofal iechyd ledled Cymru.