Is-gyfeirio Gwasanaethau Iechyd Meddwl Heatherwood Court o fod yn ‘Wasanaeth sy'n Peri Pryder’ yn Dilyn Gwelliannau

Cynhaliwyd yr arolygiadau dros chwe diwrnod ym mis Mehefin a mis Medi 2024, gan ganolbwyntio ar wardiau Caernarfon, Cardigan a Chepstow. Ar hyn o bryd mae lle i 35 o bobl mewn unedau rhywedd unigol yn yr ysbyty adsefydlu, sy'n cynnig gofal iechyd meddwl arbenigol.

Ym mis Mai 2024, cafodd Ysbyty Heatherwood Court ei ddynodi'n Wasanaeth sy'n Peri Pryder yn dilyn adroddiadau o ddigwyddiadau lle roedd cleifion dan arsylwadau uwch wedi cael niwed neu'n wynebu risg. Caiff cleifion eu gosod o dan arsylwadau uwch os bydd y staff yn asesu eu bod yn wyebu risg o hunan-niwedio neu achosi niwed i eraill. Gall hyn gynnwys sicrhau bod staff yn bresennol gyda'r claf bob amser a gwaredu eitemau niweidiol.

Defnyddir proses Gwasanaeth sy'n Peri Pryder pan fydd methiannau sylweddol mewn gwasanaeth, neu pan fydd pryderon yn cronni am wasanaeth neu leoliad. Yn dilyn y pryderon hyn, gwnaethom gynnal dau arolygiad dirybudd i geisio sicrwydd o ran y ffordd yr oedd y gwasanaeth yn gweithredu ac arsylwi'r gofal a oedd yn cael ei ddarparu. Yn ystod yr arolygiad ym mis Mehefin, gwnaethom nodi diffygion sylweddol o ran rheoli risg a gweithdrefnau llywodraethu. Fodd bynnag, erbyn mis Medi, drwy ymgysylltu manylach â thîm rheoli'r cyfleuster, mae gwelliannau amlwg wedi'u gwneud, gyda phrosesau mwy cadarn wedi'u rhoi ar waith i reoli risgiau a blaenoriaethu diogelwch cleifion.

Yn ystod yr arolygiad ym mis Mehefin 2024, ni chawsom sicrwydd fod y prosesau a'r gweithdrefnau ar waith yn yr ysbyty yn rheoli risg rhai cleifion o gael niwed yn ddigonol pan oeddent yn cael arsylwadau uwch. Nid oedd y system ar gyfer penderfynu pa aelodau o'r staff oedd yn cael eu pennu i fonitro cleifion yn agos yn drefnus iawn, nac yn ddigon trylwyr, i sicrhau bod y penderfyniadau gorau yn cael eu gwneud i amddiffyn diogelwch cleifion. Canfu'r arolygiad fod y cyfarfodydd trosglwyddo wedi'u trefnu'n wael, gyda rhai aelodau o'r staff yn cyrraedd yn hwyr ac yn colli manylion pwysig ynghylch risgiau cleifion. Nid oedd dogfennau allweddol, megis taflenni gwybodaeth barod ac amserlenni staff, yn cyd-fynd â'i gilydd, ac yn aml roedd y staff yn cael eu pennu i gleifion a oedd yn anghyfarwydd iddynt, a oedd yn amharu ar ddatblygu cydberthnasau therapiwtig effeithiol. Canfu'r arolygwyr enghreifftiau lle nad oedd y staff yn dilyn y lefelau arsylwi gofynnol, heb fawr o ymgysylltu â'r cleifion, ac yn gweithio shifftiau arsylwi hir heb egwyliau priodol. Roedd cynlluniau gofal y cleifion yn aml yn gyffredinol, wedi'u dyddio, a heb gynnwys digon o ymyriadau wedi'u personoli, gyda rhai yn methu adlewyrchu anghenion arsylwi uwch cyfredol y cleifion. Aethpwyd i'r afael â'r pryderon hyn drwy ein proses diffyg cydymffurfio, lle roedd angen sicrwydd ar unwaith a thystiolaeth o welliannau. Er i'r ysbyty roi sicrwydd yn ysgrifenedig a thystiolaeth o newidiadau, parhaodd yn Wasanaeth sy'n Peri Pryder wrth i ni adolygu'r camau gweithredu a gymerwyd a chaniatau amser i welliannau gael eu hymgorffori.

Yn ystod yr arolygiad ym mis Medi 2024, roedd yn gadarnhaol gweld cynnydd sylweddol ers yr arolygiad cyntaf. Roedd y camau gweithredu a gymerwyd gan y gwasanaeth wedi arwain at ddull mwy trefnus o reoli risgiau a gwneud penderfyniadau gwell ar sail gwybodaeth er budd y cleifion. Canfu'r arolygiad sawl gwelliant yn arferion yr ysbyty, gan gynnwys cyfarfodydd trosglwyddo staff yn cael eu trefnu'n well, yn dechrau ar amser ac yn darparu gwybodaeth glir am risgiau presennol cleifion. Roedd yr amserlenni shifftiau yn cynnwys rhywedd a chyfnod gwasanaeth y staff yn yr ysbyty, gan sicrhau bod y staff profiadol yn cael eu pennu i arsylwadau uwch. Roedd y staff yn ymgysylltu mewn ffordd fwy ystyrlon â'r cleifion yn ystod yr arsylwadau hyn, gan greu awyrgylch mwy tawel a hamddenol. Nid oedd unrhyw enghreifftiau o'r staff yn gweithio oriau gormodol ar arsylwadau uwch. Ar ben hynny, roedd y cynlluniau gofal a'r asesiadau risg wedi'u personoli'n well, gyda dull mwy cydlynol ar gyfer cofnodi a mynd i'r afael â risgiau cleifion drwy adnoddau fel taflenni gwybodaeth barod a chynlluniau diogelwch a chymorth.

Yn dilyn yr arolygiadau, gwnaethom barhau i ymgysylltu â'r gwasanaeth fel rhan o broses uwchgyfeirio a gorfodi AGIC. Cawsom sicrwydd digonol mewn perthynas â'r camau gweithredu a gymerwyd i wella diogelwch cleifion, a chafodd yr ysbyty ei is-gyfeirio o fod yn Wasanaeth sy'n Peri Pryder ym mis Tachwedd 2024.

Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru:

Yn Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru, ein prif flaenoriaeth yw sicrhau bod gwasanaethau yn darparu gofal diogel o ansawdd sy'n cefnogi iechyd a llesiant pobl. Rydym wedi cael ein bodloni gan y cynnydd a wnaed yn Heatherwood Court, lle mae gwelliannau sylweddol o ran diogelwch a gofal cleifion wedi cael eu gwneud. Er bod gweld y cyfleuster yn cael ei is-gyfeirio o fod yn Wasanaeth sy'n Peri Pryder yn rhoi tawelwch meddwl i ni, mae ein hymrwymiad i lywio newidiadau parhaus yn parhau.Byddwn yn parhau i weithio'n agos gyda'r darparwr i sicrhau bod y gwelliannau hyn yn rhai parhaus a bod safonau gofal yn parhau i godi, nawr ac yn y dyfodol.

Medi 2024 - Arolygiad o Wasanaeth Iechyd Meddwl - Heatherwood Court Hospital, Pontypridd